Riceviamo dal dott. Riccardo Falcetta, medico del lavoro di Torino, questo contributo che volentieri pubblichiamo, proponendolo alla discussione.
Del nesso causa-effetto in medicina legale occupazionale
di Riccardo Falcetta
Un tema che, non da oggi, riscuote notevole interesse tra gli operatori della prevenzione è quello dei tumori di possibile/probabile origine occupazionale. Richiamiamo rapidamente la normativa inerente:
- 244 del D.Lgs 81/2008 e s.m.i: nello specifico questo articolo del “Testo Unico” è stato recentemente modificato dal “Decreto amianto” del 09.01.2026, come segue:
- Presso l’INAIL è costituito il registro nazionale dei casi di neoplasia di sospetta origine professionale e dei casi di effetti avversi per la salute da esposizione a sostanze tossiche per la riproduzione, con sezioni rispettivamente dedicate:
- a) ai casi di cui all’allegato XLIII-ter dell’articolo 261 del presente decreto (D.Lgs. 81/2008 – NdR) sotto la denominazione Neoplasie correlate all’amianto;
- b) ai casi di neoplasie delle cavità nasali e dei seni paranasali, sotto la denominazione di Registro nazionale dei tumori nasali e sinusali (ReNaTuNS);
- c) ai casi di neoplasie a più bassa frazione eziologia occupazionale riguardo alle quali, tuttavia, sulla base dei sistemi di elaborazione ed analisi dei dati di cui al comma 1, siano stati identificati cluster di casi possibilmente rilevanti ovvero eccessi di incidenza ovvero di mortalità di possibile significatività epidemiologica in rapporto a rischi occupazionali.
c-bis) ai casi di effetti avversi per la salute da esposizione a sostanze tossiche per la riproduzione.
La lettera a) del comma 3 dell’ art. 244 del D.Lgs 81/2008 è stata modificata in modo sostanziale. Dopo la modifica si dovrà registrare, oltre ai mesoteliomi, un assieme complesso ed eterogeneo di malattie correlate all’esposizione ad amianto, tumorali (polmonari, gastrointestinali, ovariche, laringee) ma anche non tumorali (asbestosi, placche pleuriche). Assemblare in un unico strumento di registrazione malattie così diverse (tumorali e non) costituisce, di per sé, un ulteriore confondimento in un quadro già molto complesso da gestire. Infatti, mentre il mesotelioma (pleurico, in grande maggioranza) si configura come tumore ad Alta Frazione Eziologica Occupazionale in rapporto all’esposizione lavorativa a fibre di amianto, gli altri tumori di cui “all’allegato XLIII-ter dell’articolo 261 del presente decreto sotto la denominazione Neoplasie correlate all’amianto” rientrano, per definizione concettuale, tra i tumori a Bassa Frazione Eziologica Occupazionale, normati dal comma terzo lettera c) del medesimo articolo di legge.
Si pone, a questo punto, l’esigenza di approfondire un ragionamento medico-legale occupazionale sul nesso di causa-effetto.
Definizione.
Il nesso causa-effetto (o nesso di causalità materiale) in Medicina Legale è il legame logico e scientifico che unisce una condotta, un trauma o un altro evento lesivo (la causa) a un danno biologico o alla morte (l’effetto). In ambito medico-legale non basta constatare l’esistenza di un danno (effetto): occorre dimostrare che questo deriva in via diretta e materiale da uno specifico antecedente (causa). Quando intervengono più fattori, si parla di concause, che possono essere preesistenti, simultanee o sopravvenute rispetto all’evento principale.
Quali sono gli elementi del Rapporto Causale?
Per definire un fattore come causa efficiente, la Medicina Legale richiede che esso possieda tre requisiti fondamentali:
- Antecedenza cronologica: la causa deve precedere l’effetto nel tempo;
- Necessità: l’evento non si sarebbe verificato senza il concorso di quell’antecedente (condicio sine qua non);
- Sufficienza: l’antecedente deve essere idoneo, anche da solo, a produrre l’effetto lesivo.
Vi sono, infine, dei Criteri di Valutazione logico-metodologici individuati dalla Medicina Legale:
- Criterio cronologico: verifica la compatibilità dei tempi trascorsi tra l’azione lesiva e la comparsa dei sintomi o dell’evento (per i tumori il tempo di latenza);
- Criterio topografico: accerta la corrispondenza tra la sede dell’azione lesiva e la sede anatomica del danno riscontrato (per i tumori l’organo bersaglio);
- Criterio di idoneità lesiva (vedi Nota 1): valuta se natura e forza del mezzo lesivo siano congruenti e proporzionate, o meno, rispetto a natura ed entità di un determinato effetto e quindi siano, o meno, in grado di determinarlo;
- Criterio di esclusione di cause alternative: verifica la fondatezza o l’infondatezza dell’ipotesi che altri fattori avrebbero potuto provocare lo stesso evento in autonomia, nel contempo togliendo efficacia al fattore in studio (esempio classico: il fumo di tabacco correlato all’insorgenza di diversi tumori: ma non va dimenticato che l’effetto del fumo di tabacco non solo non esclude gli effetti di altri fattori di rischio, ma in linea generale si assomma ad essi e addirittura può agire in modo moltiplicativo);
- Criteri statistici e di probabilità scientifica (vedi Nota 1): applicano le leggi scientifiche generali in rapporto alle specificità del caso del singolo paziente.
| NOTA 1
Sul Criterio di idoneità lesiva e sui Criteri statistici e di probabilità scientifica è doveroso fare alcune puntualizzazioni. Ø Non bisogna dimenticare che il processo di cancerogenesi non è praticamente mai imputabile ad un’unica esposizione “pura”, stante che il concetto di “cancerogenesi” è consustanziale al concetto di “multifattorialità”. (fattori genotossici diretti e indiretti, fattori epigenetici). Ø La qualificazione e la quantificazione delle esposizioni occupazionali si configura come un’area particolarmente deficitaria, malgrado la sua indiscutibile importanza, nella letteratura scientifica internazionale che si occupa di epidemiologia occupazionale. Ø Viene richiamato in letteratura scientifica, in particolare dai consulenti di parte delle aziende, il concetto di “dose di non effetto”. L’argomento è molto sdrucciolevole dal punto di vista scientifico. È vero che, in tempi assolutamente recenti, siano stati fatti e pubblicati studi sul concetto di “dose di non effetto” e quindi di una “soglia” che sarebbe da superare anche per le sostanze cancerogene, ma …. Ø Deve essere precisato che il concetto di “dose di non effetto” pone, per converso, un ineludibile ragionamento sul concetto di “dose di effetto”. Su questo ragionamento ci viene in soccorso un’importante riflessione del Prof. Christopher Paul Wild, epidemiologo del cancro della Molecular Epidemiology Unit, Centre for Epidemiology and Biostatistics, Leeds Institute of Genetics, Health and Therapeutics, Faculty of Medicine and Health, University of Leeds, Leeds, United Kingdom, in un editoriale intitolato “Completare il genoma con un esposoma: la straordinaria sfida della misurazione dell’esposizione ambientale in epidemiologia molecolare”[1]. Ø Il concetto di “esposoma” comprende la totalità delle esposizioni ambientali umane (cioè, non genetiche), dal concepimento in poi, integrando il genoma. Vale la pena di riportare parti del breve, ma incisivo, dell’editoriale del Prof Wild: “In parte a causa dell’enfasi posta sulla genotipizzazione, la valutazione accurata di molte esposizioni ambientali rimane una sfida importante e in gran parte insoddisfatta nell’epidemiologia del cancro. Mentre la misurazione di una metà dell’equazione gene: ambiente (la metà sul gene, N.d.R.) continua a essere perfezionata, l’altra (la metà sull’ambiente, N.d.R.) rimane soggetta a un elevato grado di errata classificazione …”
Ø Emerge, pertanto, in maniera netta l’esigenza di “ribilanciare” la ricerca epidemiologica che, nel 2005 – epoca in cui viene pubblicato l’editoriale del prof. Wild – risultava già palesemente sbilanciata sul versante genetico rispetto al versante delle esposizioni, con la conseguenza, tutt’altro che trascurabile, di una netta diminuzione della capacità prima di ipotizzare e poi di definire, su base statistica, quali siano gli agenti eziologici “ambientali” e il loro contributo patogenetico; a questo consegue una distorsione del quadro che risulta dagli studi epidemiologici mirati alla comprensione della rete causale del cancro, con sottovalutazione del ruolo dei fattori ambientali. Come ci spiega, in modo mirabile, il Prof. Paolo Vineis, del Department of Epidemiology and Public Health, Imperial College London, St Mary’s Campus, Norfolk Place [2]. |
Concentrandoci sul Criterio di idoneità lesiva e i Criteri statistici e di probabilità scientifica e dopo le premesse sopra riportate, è possibile capire la difficoltà intrinseca che si incontra, quando si parla di nesso di causa – effetto per i tumori di possibile/probabile origine occupazionale, spostando l’attenzione dagli effetti (cioè dalla malattia) alle cause (cioè all’analisi e valutazione delle esposizioni a cancerogeni occupazionali e della loro efficacia lesiva).
Questo sfoggio di criteriologia medico legale sul nesso di causa effetto nella casistica medico legale occupazionale (tumori occupazionali) ha una motivazione precisa nella modifica sopra indicata della normativa specifica. Come dicevo, mettere nello stesso registro malattie molto diverse (tumorali e non) costituisce, di per sé, un ulteriore confondimento in un quadro già molto complesso da gestire. Il Registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM), che nella nuova formulazione della norma scompare come entità autonoma venendo assorbito in una nuova entità più ampia e decisamente disomogenea, funzionava grazie a due condizioni specifiche.
La prima: è stato emanato il decreto attuativo (DPCM n. 308, 10.12.2002) che indica le modalità di funzionamento del Registro stesso (chi fa cosa e perché).
La seconda: la registrazione specifica dei casi di mesotelioma si configura come elencazione completa di tutti i casi di detta malattia (cioè un effetto), a prescindere dallo stretto legame della medesima, ampiamente documentato nella letteratura scientifica, con l’esposizione ad amianto (cioè una causa) molto spesso di natura occupazionale: in altri termini, il fatto che il mesotelioma sia ad Alta Frazione Eziologica Occupazionale non significava affatto che dovesse essere omessa la registrazione dei casi di origine extra-occupazionale e di quelli per cui semplicemente non fosse stato possibile definire un profilo di esposizioni anche solo in ipotesi efficaci: la formulazione originaria dell’art. 244 comportava che i mesoteliomi andassero registrati tutti.
Ma abbiamo visto che la legge è stata modificata: la registrazione viene ora centrata non più sull’effetto (il mesotelioma), bensì sulla causa (l’amianto). Nella pratica clinica quotidiana il medico “medio”, quando incontra una diagnosi di mesotelioma in effetti sa che (o quanto meno gli viene il sospetto che) con elevata probabilità l’amianto sia stato coinvolto nell’eziopatogenesi della neoplastica: ma molto spesso non dispone di elementi sufficienti a definire con sufficiente confidenza il profilo individuale di esposizione all’amianto di quello specifico paziente. Dopo la modifica legislativa, chi approccia il problema dei tumori di possibile/probabile origine occupazionale deve essere formato sull’analisi delle cause/concause (cioè sulle esposizioni), oltre che sugli effetti (cioè, nel caso in fattispecie, le malattie – tumorali e non – amianto correlate), perché viene chiamato anche ad esprimersi sul fatto che un caso individuale di mesotelioma sia “asbesto-correlato” o meno e quindi a decidere se quel caso vada “registrato” o meno.
Anche senza contare i riflessi di tutto questo in sede di contenzioso (penale e civile), sembra che possa derivarne che l’onere del ragionamento sul nesso causa-effetto venga ad essere spostato dai medici legali (come succede ora) ai medici del lavoro o ai medici tout court. Motivo: i medici legali sono molto più strutturati sugli “effetti” (cioè sulle malattie intese come aderenza a classificazioni nosografiche delle patologie cristallizzate in tabelle, spesso inadeguate e farraginose proprio per l’impossibilità di mantenerle aggiornate al rapido evolvere delle scienze della vita), ma mancano di molti elementi di giudizio relativi alle “cause”, cioè all’analisi e valutazione del rischio occupazionale derivato dalle effettive condizioni sul campo, che inevitabilmente non possono conoscere non avendo accesso (se non eccezionalmente, su incarico dell’Autorità Giudiziaria) agli ambienti di lavoro nelle loro condizioni operative correnti.
Pertanto, il ragionamento sul nesso di causa-effetto diventa il cuore della medicina legale occupazionale. La suddetta, recente modifica apportata all’Art. 244 del D.Lgs 81/2008 fa emergere con prepotenza la necessità di modificare in modo sostanziale le modalità di ricerca delle neoplasie di possibile/probabile origine occupazionale proprio per il fatto che sposta il baricentro della ricerca dagli effetti (il mesotelioma) alle cause (l’amianto).
Il ragionamento sopra riportato che inquadra il processo di cancerogenesi praticamente non mai imputabile ad un’unica esposizione “pura”, ma come risultato di “multifattorialità” di esposizioni (fattori genotossici diretti e indiretti, fattori epigenetici), ci aiuta a capire la complessità del processo: tanto più per i tumori a Bassa Frazione Eziologica Occupazionale come quelli polmonari, vescicali, gastrointestinali, ovarici, laringei …
Prendiamo a paradigma il tumore del polmone:nel 2025 in Italia sono stati stimati circa 43.500–45.000 nuovi casi di tumore al polmone (di cui circa 27.100 uomini e 16.400 donne, secondo i dati AIRTUM riportati da AIRC). Di questi si stima che i tumori del polmone di origine occupazionale siano circa 5.000 nuovi casi ogni anno. [v. S. Cerri, 2017 – allegato A e Fact-Sheet INAIL, 2012 – allegato B)
Questa stima deriva dall’applicazione delle percentuali di frazione eziologica stabilite dagli studi epidemiologici internazionali e nazionali (Epidemiol Prev 2026; 50 (1) Suppl 1:1-88. doi: 10.19191/EP26.1.S1.010), secondo cui il tumore al polmone è attribuibile a cause lavorative per circa il 13-20% dei casi complessivi negli uomini e circa il 5% dei casi complessivi nelle donne.
Le categorie professionali a più alto rischio per il tumore del polmone sono quelle storicamente e attualmente impiegate in edilizia – costruzioni e demolizioni (silice libera cristallina, amianto, idrocarburi policiclici aromatici negli asfalti e bitumi), in metallurgia (silice libera cristallina, amianto, idrocarburi policiclici aromatici, metalli – cromo esavalente, nichel, arsenico e cadmio, fumi di saldatura), nell’industria dei trasporti (fumi diesel, amianto), nella verniciatura (vernici, smalti e primer contenenti composti del cromo, solventi organici e nebbie chimiche nocive), nell’industria della gomma- plastica (talco contaminato da amianto, miscela di sostanze chimiche varie), nel comparto delle cave e delle miniere (silice, amianto, radon). Come si può facilmente dedurre i fattori di rischio cancerogeno occupazionale per il polmone sono molteplici e, frequentemente, simultanei e concausali. Inoltre i tumori polmonari costituiscono, da soli, oltre il 50 percento della totalità dei tumori di possibile/probabile origine occupazionale ed hanno la triste caratteristica di avere un’elevata e rapida letalità (solo il 15 % dei pazienti diagnosticati è vivo a 5 anni dalla diagnosi): ciò impone la necessità di intercettare rapidamente i lavoratori che si ammalano, dal momento che l’analisi e la valutazione delle esposizioni a cancerogeni occupazionali risulta molto più precisa ed accurata quando chi raccoglie l’anamnesi interroga direttamente il paziente, che si trovi a casa o in ospedale, invece di un suo sostituto.
Per motivi di tempo e di spazio non cominciamo neppure un ragionamento sulla totalità dei tumori di possibile/probabile origine occupazionale che, pur essendo a Bassa Frazione Eziologica occupazionale, si stima che diano luogo a circa cinquemila decessi all’anno.
In conclusione: la modifica legislativa dell’articolo 244 comma 3 lettera a) del D.Lgs 81/2008 impone, con urgenza, alcune modifiche logistiche, organizzative e anche culturali per consentire un approccio utile ed equo all’importante problematica dei tumori di possibile/probabile origine occupazionale:
- La formazione dei clinici ospedalieri;
- La formazione dei medici di medicina generale;
- La semplificazione della notifica delle suddette patologie all’INAIL, attualmente complessa e farraginosa;
- La concreta attuazione di accordi tra Magistratura, ordini professionali e avvocatura e il perfezionamento del codice deontologico della professione medica per l’affidamento delle perizie (CTU, CTP) a professionisti esperti ed accreditati (il medico del lavoro per la valutazione e l’analisi della esposizione occupazionale con l’ausilio del medico legale solo per la valutazione del danno).
Ricordiamo che la prevenzione delle neoplasie occupazionali e la loro trattazione, anche in ordine agli importanti aspetti di giustizia penale (la ricerca ed il perseguimento dei responsabili) e civile (indennizzo e risarcimento delle vittime di lesioni gravissime e/o morte in conseguenza di esposizioni pregresse a cancerogeni occupazionali) rientrano tra le prestazioni inserite nei Livelli Essenziali di Assistenza (L.E.A.) e si configurano, pertanto, come diritto fondamentale dell’individuo ed interesse della collettività, come espressamente ricordato all’articolo 32 della nostra Costituzione.
[1]) Christopher Paul Wild: “Complementing the Genome with an ‘‘Exposome’’: The Outstanding Challenge of Environmental Exposure Measurement in Molecular Epidemiology”; Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14(8). August 2005
[2] ) Paolo Vineis “A self-fulfilling prophecy: are we underestimating the role of the environment in gene–environment interaction research?” International Journal of Epidemiology 2004;33:945–946
