A margine della Convention dei Direttori di Prevenzione di Lecce, 21-22 novembre 2025

Si è svolto il 21 e 22 novembre scorsi a Lecce il convegno nazionale “SNPS e nuovo PNP: criticità e opportunità per i Dipartimenti di Prevenzione”.

L’evento è stato organizzato dalla Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (SItI), curiosamente con l’indicazione di “7a Convention dei Dipartimenti di Prevenzione”, benché una settima edizione di questa Convention si fosse già tenuta a Rimini il 10 maggio del 2019, organizzata da SItI, SiMeVeP (Società Italiana di Medicina Veterinaria Preventiva) e SNOP, sotto l’egida della Fondazione Smith&Kline.

Ha destato preoccupazione in SNOP che dal 2013 (prima edizione, a Bologna) la formula “Convention dei Direttori dei Dipartimenti di Prevenzione” sia stata utilizzata per la prima volta senza la collaborazione delle altre due società: ciononostante, è nostra volontà di lavorare attivamente per riprendere quel filo che riteniamo oggi ancora più necessario, a partire dal rapporto con medici igienisti e medici veterinari, che nei Dipartimenti hanno un ruolo indubbiamente centrale, ma per allargarlo a tutti gli operatori della prevenzione.

Ai fini della partecipazione al convegno – prevista all’interno di una tavola rotonda dal titolo “Cambiare o migliorare”, svoltasi poi in maniera ridotta – SNOP aveva condotto una riflessione su alcuni temi relativi alla prevenzione in generale oltre che ai Dipartimenti di Prevenzione, che ha coinvolto diversi soci ma anche qualche esperto al di fuori dell’Associazione.

Confidando che possa stimolare ulteriori considerazioni, riteniamo utile riportare sinteticamente qui alcuni degli esiti di queste riflessioni provenienti da varie voci, in un intervento che, essendo nato per supportare il tema della tavola rotonda, non è né organico né completo rispetto al Dipartimento di Prevenzione e rispetto al quale mancano aspetti cruciali che pure ci stanno a cuore.

Due premesse

Ci si chiede periodicamente se l’organizzazione del Dipartimento di Prevenzione nata nel 1992 sia ancora attuale: crediamo però che affrontare il tema di un suo ripensamento richieda il chiarimento rispetto a due condizioni:

• la prima: non ci si può occupare di prevenzione e di DP senza anteporre la questione delle condizioni critiche in cui si trova oggi la nostra sanità e il SSN.
• La seconda: per affrontare eventuali opzioni di cambiamento, è necessario che venga chiarito “per fare cosa”, da cui il “come” non può prescindere.

• Prima il SSN

La questione della crisi del DP non si differenzia in gran parte da quella dell’intero SSN e non potrebbe che essere così. Il DP soffre certamente di varie difficoltà che gli sono proprie, tanto che non c’è stata alcuna delle sette precedenti Convention che, pur con accenti e urgenze di volta in volta diverse, non ne abbia trattato: ma è anche vero che una buona parte di esse dipendono primariamente da quelle del SSN, delle ASL/AST ecc.

I problemi dei Dipartimenti sono molteplici, in parte esplosi con la pandemia ma talvolta radicati in tempi ben precedenti e non del tutto risanati successivamente: temiamo, anzi, che alcune lezioni del COVID non siano state recepite nemmeno dentro i DP, la cui “tenuta” nella crisi pandemica, al di là della resilienza del personale, è qualche volta sopravvalutata.

Riteniamo ci sia bisogno urgente di ripensamento e consolidamento del DP ma non sarebbe possibile e ragionevole limitarsi a questo, estrapolandolo dal complessivo e complesso ruolo che esso gioca dentro l’intero sistema sanitario, in cui stanno il Servizio Sanitario Nazionale ma anche le politiche di salute e, come sappiamo, non solo quelle di salute.

Le condizioni attuali, compreso lo stato di elaborazione culturale e scientifica dentro il mondo della prevenzione nel nostro Paese, non permettono (o potrebbero, anzi, sconsigliare) di pensare ad un cambio, tanto più se radicale, verso soluzioni sulle quali non vediamo sufficiente chiarezza. Questo, soprattutto se non cambia l’insieme del SSN, in particolare con un suo deciso riorientamento verso la prevenzione, cosa che presuppone la consapevolezza della rilevanza del sistema prevenzione non solo dentro la politica sanitaria del Paese anche ai fini della sostenibilità del SSN, ma nel complessivo sistema dei diritti dei cittadini, dell’equità, della democrazia.

• Quale prevenzione?

Cambiare o no, ma per fare cosa? Di cosa si deve occupare il DP? Quando parliamo di “assistenza sanitaria collettiva” cosa intendiamo? In sostanza: di quale prevenzione si deve occupare?

Benché sui principi generali della prevenzione si rilevi una facile unanimità di pensiero, la percezione è che, quando si passa alla loro traduzione in scelte strategie o di azione, le diversità sulle priorità e sugli approcci emergano con evidenza. C’è una domanda, un po’ provocatoria, che nasce dentro alcune nostre preoccupazioni: il contrasto, in senso preventivo, ai grandi determinanti della salute, cioè la prevenzione primaria, sta oggi nel cuore del DP, allo stesso livello della pur necessaria ed efficace prevenzione secondaria? Quando parliamo di “grandi” determinanti intendiamo quelli che furono oggetto di studio e di lavoro di molti dei nostri predecessori fin dall’Ottocento, quali quelli sociali ed economici, ma fino a quelli più attuali ambientali, commerciali, lavorativi, psicosociali ecc., cioè quelli che oggi, dopo il modello socio-ecologico e dopo Diderichsen, chiamiamo determinanti distali. La domanda non contiene accuse verso alcuno ma riguarda tutti noi: perché non raramente percepiamo come uno scivolamento verso aspetti – in genere più “prestazionali” – che afferiscono alla seconda categoria di prevenzione e alle sue dimensioni individuali quando, ad esempio, tendiamo a concentrarci sui fattori di rischio piuttosto che sull’insieme del contesto di vita. “I due modi di affrontare il problema sono complementari e talora i confini tra di essi sono sfumati e devono essere messi in comunicazione: è chiaro però che concentrarsi solo sui determinanti prossimali ha implicazioni strategiche e politiche e di efficacia.”[1]

Si rischia di considerare stili di vita, vaccinazione e screening i “pilastri fondamentali della prevenzione”, di banalizzare la promozione della salute a neutri interventi educativi oppure, dall’altra parte, di farsi assorbire da quelle – talvolta più comode o che solo hanno vincoli più stringenti – funzioni di controllo sugli adempimenti (si tratti di alimenti, di salubrità delle abitazioni, di benessere animale, di amianto, di sicurezza sul lavoro …) che pure sono irrinunciabili nell’azione di tutela di cittadini e consumatori.

Non è forse un caso se aumenta la spesa per prevenzione individuale (anche privatizzata) e si riduce quella per la prevenzione collettiva. Osserva Saracci: “in modo rivelatore, tutti gli interventi che coinvolgono fattori sociali, comportamentali e ambientali, determinanti chiave delle malattie, sono definiti in modo negativo come ‘interventi non farmacologici’”.

È la prevenzione collettiva e primaria ad essere in difficoltà, di risorse certo ma, prima ancora, di cultura e di attenzione dentro i nostri DP.

Non dobbiamo nemmeno nasconderci che nei confronti di alcuni determinanti, gli interessi politici, economici e sociali possono essere di ostacolo nella missione di protezione della salute da parte della prevenzione e che questo complica molto le cose istituzionalmente, come qualche direttore di dipartimento ben sa. Ma la salute è un tema politico e dobbiamo riconoscere che il lavoro stesso della prevenzione ha spesso una natura politica, non fosse che nella sua responsabilità fondamentale di sollecitare i governi (centrali e locali) a prendere decisioni orientate alla salute ed efficaci.

Quando, ad esempio, parliamo di stili di vita, cosa intendiamo? Semplicemente i comportamenti voluttuari e poco consapevoli dei singoli o non dobbiamo piuttosto preoccuparci – e il pensiero va ai grandi insegnamenti, ad esempio, di Giuseppe Costa – del dove quelle persone vivono, del come vivono, con quali privazioni (economiche, culturali), con quali risorse, quale lavoro svolgano o quale lavoro non abbiano …? Pensiamo quindi al grande tema delle disuguaglianze (che ci proietta, inevitabilmente, verso la dimensione dei diritti), senza considerare le quali le nostre azioni, pur adeguate funzionalmente e dal punto di vista delle prestazioni codificate, rischierebbero di essere largamente inefficaci. Alcuni esiti dei PNP sugli stili di vita, valutati attraverso PASSI, confermerebbero qualche problema proprio in questo senso.

Quanto contano nei comportamenti individuali il contesto politico, socioeconomico e culturale (le cause remote) che a sua volta determina la differente dose di esposizione ai fattori di rischio? Possiamo forse affrontare i comportamenti individuali, ad esempio, senza considerare i determinanti commerciali e i forti poteri industriali ad essi legati che in parte li sottendono? Rinunciando all’importante ruolo del DP nel far aumentare la consapevolezza dei cittadini e dei decisori sulle possibilità di azione, anche a livello locale?

One Health

Il passaggio da qui alla dimensione One Health è logico e necessario e i ragionamenti appena fatti trovano adeguata collocazione proprio in quell’approccio, nel quale la salute umana incrocia inevitabilmente quella animale e quella dell’ecosistema. Forse l’approccio al cambiamento climatico ne rappresenta il paradigma. Ma quanto i nostri DP si occupano davvero di clima e di co-benefici sanitari della mitigazione e quali risorse vi dedicano? Quanto c’è realmente di One Health nell’azione dei nostri DP? Non crediamo che basti dire che il DP è per sua natura One Health per la sua essenza polidisciplinare, che abbraccia tutti questi ambiti. È pur vero che i Dipartimenti di Prevenzione hanno in sé competenze che, opportunamente integrandosi e collegandosi ad altri soggetti, possono realizzare e partecipare a quell’approccio multisettoriale, transdisciplinare e integrato che One Health prevede e in cui la prevenzione rappresenta l’elemento centrale: ma questo non si realizza come effetto dell’espletamento delle normali funzioni del DP né senza una visione e una strategia dedicata.

La strada è quella ma ci pare ancora lunga e impegnativa.

Formazione

Prima ancora che di organizzazione e strutture dovremmo, a partire da quel “cosa” di cui si è detto, occuparci dei saperi, delle competenze, delle abilità degli “operatori” (siamo tutti operatori della prevenzione) di cui c’è bisogno.

A nostro parere esiste un problema di formazione in sanità pubblica (quale public health) degli operatori, che interessa trasversalmente le professioni, le pratiche e la cultura. Non stiamo dicendo che ci siano lacune di competenza disciplinare, che i professionisti non siano preparati, anzi la formazione specialistica è forse quella che sta meglio: crediamo che sia debole invece la cultura unitaria della prevenzione che deve sostenere chi opera in strutture di sanità pubblica. È sbagliato che qualcuno si senta, invece, depositario di quella cultura per definizione o per mandato disciplinare. In parte si è perduta perché poco coltivata e in parte perché non la si è saputa adeguare ai nuovi contesti sempre più complessi: ma “una concezione scientificamente solida della sanità pubblica sarà indispensabile per affrontare anche l’immediato futuro” (Saracci), per agire consapevolmente, con motivazione, con etica.

La visione d’insieme della sanità pubblica che deve caratterizzare certamente la leadership, deve però essere condivisa da tutti gli operatori, senza distinzioni gerarchiche, dirigenti e no, senza la quale rischiano essi stessi di essere promotori oltre che strumenti di interventi parcellizzati o di corto respiro.

Integrazione

Ciascuno di noi riconosce che il DP ha uno storico problema legato alla suddivisione delle competenze per discipline, professioni e servizi, che si traduce in inutili, quando non dannosi, steccati tra i temi e gli ambiti, produce inefficienza, riduce l’efficacia degli interventi e mina spesso la nostra credibilità presso i cittadini.

Che ci sia per il Dipartimento una questione di integrazione, lo ripetiamo tutti da tempo. Anche SNOP ne ha fatto uno dei temi forti del proprio lavoro già da prima del 2000 (citiamo in particolare la spinta di Luigi Salizzato, che è stato direttore di Dipartimento di Sanità Pubblica a Cesena e nostro presidente) ma siamo qui, dopo un quarto di secolo, con gli stessi problemi, forse con minore lucidità intellettuale ma soprattutto con una più debole spinta culturale.

La soluzione dovrebbe essere nella capacità di dare risposte “dipartimentali” ai temi della salute dei cittadini e della comunità, temi che non si presentano spacchettati per competenze o per servizio: qualcuno ha suggerito che la prevenzione è una disciplina unitaria e, benché possa apparire audace sostenerlo per un’area così composita e complessa, crediamo che potrebbe essere un concetto utile su cui lavorare.

Il dipartimento è, per definizione, la struttura organizzativa fatta per garantire un’azione coordinata ed integrata: prima di pensare a strutture diverse, dovremmo quindi capire cosa non funzione e decidere quali soluzioni possano superare le logiche disciplinari e di servizio, pur avvalendosi delle loro competenze e specificità. Dovremmo saper costruire un processo dipartimentale in cui siano definite le competenze e le azioni che ogni struttura e professione mette a disposizione, stabilire di chi sia la regia e il compito di risposta: imparare, cioè, ad agire in una logica autenticamente, concretamente e scientificamente dipartimentale.

In termini di azioni dipartimentali integrate ci sono e ci sono state esperienze esemplari realizzate lungo tutta la penisola: noi citiamo, tra le molte, quella di EXPO Milano 2015 che ha coinvolto non solo il Dipartimento di Prevenzione ma anche una pluralità di strutture e soggetti anche esterni all’ASL oppure quella condotta, in epoca COVID, sulla filiera della lavorazione della carne con l’applicazione del metodo del “piano mirato di prevenzione” e che ha avuto nell’ASL di Bari il suo centro pensante, con il supporto di ISS, INAIL e Coordinamento tecnico delle Regioni e Province Autonome. I risultati sono stati eccezionali nell’uno e nell’altro caso, tanto da renderli modelli cui si dovrebbe fare riferimento per numerosi altri ambiti, non solo per replicarli ma per proseguire nel perfezionamento di una serie di strumenti rivelatisi efficaci.

Un catalogo delle buone prassi di integrazione dipartimentale potrebbe già essere costruito raccogliendo le molte esperienze distribuite sul territorio, non certo per attribuire medaglie di merito ma perché possano diventare pratiche comuni.

Salute e sicurezza sul lavoro: punto dolente?

Uno spazio qui va riservato alla salute e sicurezza sul lavoro (SSL), per sottolineare come non solo l’ambiente di lavoro ma il lavoro (sia quando c’è che quando non c’è, quando è buono e fisso e quando è precario o povero …), cioè l’occupazione in sé, sia un potente determinante della salute e come la SSL non possa che essere parte integrante e necessaria della prevenzione in toto. Questo è ancor più vero oggi quando i confini tra dentro e fuori il lavoro, per una serie molto lunga di motivi, sono sempre più sfumati (v. pandemia): non a caso, Marmot[2] suggeriva di allargare l’attenzione dal solo ambito lavorativo a tutta la vita sociale, trattando vita e lavoro come un continuum.

Crediamo che la disciplina della SSL debba essere e sentirsi più consapevolmente parte della sanità pubblica e adottare una visione e approcci conseguenti: ma la sanità pubblica deve “adottare” senza esitazioni la SSL come parte irrinunciabile della propria missione e dei propri obiettivi.

Per questo chiediamo di guardare con attenzione a quello che succede in materia di SSL a livello politico-istituzionale e normativo, non tanto per la scelta che ha ripristinato quelle competenze presso l’Ispettorato Nazionale del Lavoro che erano state tolte dalla L. 833/78, ma piuttosto per la tendenza che si osserva ad emarginare la parte sanitaria del sistema.

La legge 2015/21 ha deciso un riequilibrio nei poteri di vigilanza finalizzato al suo rafforzamento ed ha creato quello che noi chiamiamo un “sistema duale” che dovrebbe integrarsi e che, per sé, non dovrebbe assolutamente mettere in discussione le prerogative di prevenzione SSL affidate al SSN. Non c’è alcun conflitto con l’Ispettorato Nazionale del Lavoro, anche se coordinamento e collaborazione, indispensabili per garantire la funzionalità di un sistema a più mani, sembrano essere ben lontani dall’essere ottimali: ma la prolungata disattenzione del Ministero della Salute insieme alla debolezza e alla colpevole disomogeneità del sistema delle Regioni, da una parte e, dall’altra, lo straripamento del Ministero del Lavoro nella materia hanno messo in ulteriore difficoltà il lavoro dei Servizi PSAL dei Dipartimenti, già segnati da problemi di diversa natura. Ci auguriamo che i piccoli segnali che, per primi, sono apparsi nel recente decreto-legge 159/25 (che però ci auguriamo venga positivamente emendato in fase di conversione in legge) possano indicare una inversione di questa tendenza.

A questo proposito, forse mettendo insieme le diverse difficoltà che la caratterizzano, Vittorio Carreri, nella sua lectio magistralis a Lecce, ha detto che “l’area di prevenzione negli ambienti di lavoro è un punto dolente, di cui il Dipartimento deve farsi carico”. Anche noi riteniamo che il DP, ma con esso tutto il sistema della prevenzione, debba occuparsi e preoccuparsi di quello che sta avvenendo in quest’area di propria competenza, rivendicandola come parte integrante e indispensabile per un’azione completa di prevenzione.

Non vorremmo che dopo aver “perso” 30 anni fa l’ambiente (e noi eravamo allora tra coloro che ritenevano che una prevenzione sanitaria senza l’ambiente sarebbe stata mutilata) ed averne impiegati altrettanti per ricostruire solo oggi con il SNPS un sistema che dovrebbe essere in grado di garantire un approccio adeguato ed integrato, si possano ripetere errori storici.

Gli standard per il DP

La centralità che tutti attribuiamo al tema delle risorse è indubitabile ma, vorremmo aggiungere, non senza le condizioni che vengono poste dal “per fare che cosa”, dalla formazione, dalla motivazione, dalla valorizzazione del personale. Il tema delle risorse impone di fare riferimento agli standard che avrebbero dovuto essere il frutto del famoso e discusso tavolo (partito male ma proseguito non bene) presso il Ministero. Non è qui che vorremmo esaminare in dettaglio la questione: già ci siamo pubblicamente lamentati di come fosse stata trattata la parte SSL, anche se i numeri usciti dall’algoritmo usato sembrano non scontentare molti. In quel documento, che è rimasto a mezz’aria, “definitivo” ma non ufficializzato, ciascuno sembra portare a casa risorse per le proprie prestazioni codificate, ma a noi pare che rimanga carente piuttosto la considerazione per le risorse necessarie a far girare le azioni trasversali, quelle integrate, quelle fatte in rete. Quelle che, ancora secondo Carreri, il DP fa “fatica” a realizzare: non a caso, osserviamo, proprio quelle più orientate alla prevenzione primaria.

Il modello “prestazionale” (pur con tutte le giustificazioni di natura manageriale che lo sorreggono e al di là delle distorsioni che talvolta provoca a livello operativo), a nostro modo di vedere, non riesce a valutare correttamente le risorse necessarie, quando queste sono per forza di cose messe a disposizione da “unità” diverse e richiedono un lavoro comune o in rete. Ma è proprio qui che sta la missione del dipartimento, è qui che deve saper mettere a disposizione le energie trasversali, saper far lavorare insieme competenze, creare ponti fra discipline, relazioni, azioni: e, tuttavia, non è chiaro quali siano le risorse di cui dispone o di cui dovrebbe disporre.

Ci auguriamo che quando quel documento sarà ripreso in mano – dopo aver sanato le assenze tra gli interlocutori – si occuperà in maniera più completa delle attività attese dal Dipartimento.

Una nuova convention?

La prevenzione è ambito necessariamente polidisciplinare e multiprofessionale: ma temiamo che qualche volta questo sia diventato uno slogan smentito poi nelle prassi reali, in cui l’integrazione è debole o imperfetta.

A questo proposito, ci chiediamo se forse non avremmo davvero bisogno di un’altra, diversa convention che – evitando che ulteriori steccati sorgano magari da questioni di proprietà esclusiva nei confronti di strutture e temi – metta insieme tutti gli attori di questo complesso mondo che è il dipartimento di prevenzione (e che in questa convention “settima-bis” sono sembrati assenti) ma che poi vada anche a confronto con tutti gli altri soggetti del grande mare della prevenzione, dai cittadini ai decisori politici agli altri soggetti interessati. Il termine “convention” dovremmo allora applicarlo, più che ai soli Direttori, a tutti gli operatori del Dipartimento (più correttamente, una convention dei Dipartimenti di Prevenzione) oppure, in alternativa, pensare ad un tavolo di studio o di lavoro, questo sì composito, che metta insieme i rappresentanti delle discipline, delle professioni (anche quelle non sanitarie, di cui la prevenzione tutta ha bisogno), delle società scientifiche, per provare non solo a riprendere quel filo, per quanto esile, che si era tracciato in sole tre società (SItI, SiMeVeP e SNOP) nelle precedenti edizioni ma, partendo da quel pur piccolo ma significativo patrimonio, andare al di là e costruire un ambito di confronto via via più ampio.

[1] ) Luca Carra, Paolo Vineis: Il capitale biologico. Torino, 2022

[2] ) Michael Marmot: La salute disuguale. La sfida di un mondo ingiusto. Il Pensiero Scientifico, 2016